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什么是非医保用药及为什么不赔2015-03-14 16:41:31 | 【字体:

1、非医保用药责任主体的确定

交强险和商业三者险创设的目的是保证受害人能够及时得到赔偿,在受害人或其近亲属不能决定是否应按基本医疗保险规定治疗的情况下,应当由侵权人与保险公司承担责任。但现实中到底是侵权人还是保险公司承担责任存在难以确定的情况。

一种观点认为,根据保监会颁布的《机动车交通事故责任强制保险条款》的有关规定,非医保用药应在保险范围内予以扣除,应当由侵权人承担。

另一种观点认为,为保障受害人能够迅速获得赔偿,保险公司在责任范围内不应当区分医保用药还是非医保用药,因为治疗疾病主要取决医院,侵权人和受害人并不能控制;同时在《道路交通安全法》与最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中都没有规定非医保用药赔付的问题,《机动车交通事故责任强制保险条款》最多只能算是规章,将非医保用药从保险限额中予以扣除违反法律规定。

事 实上,在当前司法为民的大环境下,首要保障的是受害人的利益,因此,免除保险公司的非医保用药责任,可能导致因为侵权人缺乏赔偿能力而转至受害人自行承 担;但如果一味的要求保险公司承担非医保用药责任显然也有违公正,因此,对非医保用药部分应当先由保险公司向受害人赔付,再由其向投保人(侵权人)进行追 偿,才更符合利益衡平原则,也更符合法律正义。

2、保险合同中非医保用药免责条款效力的确定

在现实案例中,为了避免非医保用药难以确定赔付主体的尴尬,保险公司往往会在保险合同中约定“非医保用药不予赔付”这一免责条款。对于该条款一直以来也是审理交通事故理赔案件中较为争议的部分。根据《合同法》第四十条关于“提供格式条款一方免除其责任,加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效”的规定,在保险公司没有举证证明其已经向投保人明确履行了告知义务的情况,该部分条款明显是无效的。

当 然,保险公司为了避免难以举证的情况,通常会将该免责条款以单独印刷、抄写或是录音录像等表明保证履行了告知义务,但根据合同相对性原理,保险条款的效力 仅及于合同双方。由于这一条款涉及到不特定受害人的利益,而受害人又并没有参与合同的订立。依据民法的基本原理,未经享有权益的第三人同意,合同双方不能 对合同之外的第三人的合法利益作出限制。所以在交通肇事理赔案中,该条款往往不能对受害人产生对抗效力。因此,即使该免责条款存在,也不能免除保险公司对受害人承担非医保用药赔付的责任。

总 体来讲,受害人、侵权人、保险公司三者之间的利益衡平应当以保障受害人的权益为前提,先由保险公司承担非医保用药责任,后再根据不同情况,决定保险公司还 是侵权人担责。另外,可以预见的是,医保用药与非医保用药的区分带来了更大的资源浪费及利益冲突,建议废除医保用药与非医保用药的区别,以加强举证责任的 承担确保利益衡平。

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